Questionario per i futuri genitori

Il presente questionario è stato formulato per poter scegliere la soluzione ottimale al Suo problema. La preghiamo di compilarlo. Il questionario compilato verrà inviato automaticamente all’indirizzo di posta elettronica della nostra società entro 24 ore dal momento in cui avrete cliccato il tasto “INVIA”. Entro 24 ore dall’invio del presente modulo ricevera le informazioni richieste tramite posta elettronica.

I campi contrassegnati con l’asterisco* sono obbligatori.

 

Sono interessato/a a:
 
 
 
  Programma di spermodonazione
  Programma di ovodonazione + spermodonazione
   
Nome:
Altri nomi (Patronimico):
Cognome:
Sesso: *
Data di nascita:
Stato civile: *
Nazione: *
Città: *
Indirizzo:
CAP:
Cellulare: *
E-mail: *
   
Vorrebbe ricevere un’ulteriore consulenza dai legali della nostra società?
Località in cui desidera ricevere una consulenza:
Cos'è importante per Lei nella scelta di una madre surrogata?
   
Cos’è importante per Lei nella scelta di un’ovodonatrice (qualora fosse necessaria)?
Cos’è importante per Lei nella scelta di uno spermodonatore?
   
A quale clinica si è rivolto/a precedentemente (se si è rivolto/a)?
Commenti o domande:
Qual’è la causa della Sua sterilità?
Il costo per un programma di maternità surrogatà può variare dai
€45 000 ai €95 000 Euro.
E’ disposto/a economicamente ad iniziare il programma in questo momento?
   
Quando vorrebbe iniziare il programma di maternità surrogata?
Come ha avuto notizie sulla nostra società?
Ci invii un messaggio. Quali sono le Sue aspettative da parte della nostra società?
 

Inserisca il codice anti-spam:

Rinnovare